Makó Város Jegyzőjének                                                                          
Makó, Széchenyi tér 22.                                                                  
Telefon: 62/511-863

Termőföld használatáról szóló hatósági bizonyítvány kiállítása iránti kérelem 
természetes személyek számára

Kérelmező adatai:

Kérelmező családi és utóneve:
……………………….……………………………………. 
Kérelmező születési neve:
………………………………………………………………………………………………………
Anyja születési családi és utóneve:
………………………………………………………………………………………………………
Születési hely, születési idő:
………………………………………………………………………………………………………
Kérelmező állampolgársága:
……………………………………………………………………………………………………
Kérelmező utolsó bejelentett (ismert) állandó lakcíme:
………………………………………………………………………………………………………
Kérelmező értesítési címe:
……………………………………………………………………………………………………… A termőföld helyrajzi száma:
………………………………………………………………………………………………………
Az ingatlantulajdon fennállásáról szóló hatósági bizonyítvány felhasználásának célja:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Makó,  …….. év, ………  hó, …… nap

                                                                                            ________________________________
                                                                                                       A kérelmező aláírása 
                                                                                 			 	                                                               
A bejelentést átvettem:
Makó, ……… év, ……………… hó, …….. nap			 											         _______________________________                                                                                                		     							 ügyintéző aláírása